Vizsgálat előtti kérdőív

 

Kérjük figyelmesen olvassa el, és legjobb tudása szerint töltse ki az alábbi egészségügyi kockázati szűrőlapot, és adatkezelési hozzájárulási nyilatkozatot!

Küldje vissza a címünkre info@cardiocontrol.hu vagy hozza el a vizsgálatra!

 

Köszönjük

 

Név:

Születési idő:

Magasság (cm):

Súly (kg):

e-mail cím:

Számlázási cím:

                                                                                                                                                      IGEN                                     NEM

Családban előfordul-e halmozottan szív és érrendszeri megbetegedés?

Családban előfordul-e 50 év alatti szívinfarktus?

Családban előfordul-e veleszületett szívrendellenesség?

Családban előfordul-e trombózis?

Van vagy volt-e szív és érrendszeri problémája?

Az Ön megítélése szerint fáradékonyabb-e az átlagnál?

Voltak-e az utóbbi időben ájulásos, szédüléses panaszai?

Dohányzik?

Vizsgálták-e, kezelték-e magas vérnyomás miatt?

Megállapítottak-e Önnél valamikor magas koleszterin szintet?

Megállapítottak-e Önnél valamikor magas vércukor szintet?

Szívpanaszok miatt szedett-e gyógyszert?

Szed-e rendszeresen valamilyen gyógyszert? Ha igen mit?

Előfordult-e hogy vérvételnél elájult?

Használ-e valamilyen inhalációs készítményt? Ha igen mit?

Volt-e valaha mellkasi fájdalma?

Érzett-e valaha rohamszerűen fellépő szapora szívdobogást?

Az elmúlt 1-2 évben volt-e komolyabb vírusfertőzése, gyulladása?

Előfordult-e, hogy nehézlégzés, sípoló légzés, vagy köhögőroham lépett fel Önnél?

Szükség volt-e Valaha testsúlyának növelésére vagy csökkentésére?

Folytat-e valamilyen diétát? Ha igen milyet?

Versenyszerűen sportol vagy hobbi sportoló?

Betegségek:

Szívkoszorúér betegség

Angina pectoris

Miokardiális infarktus

Magas vérnyomás

Szívritmuszavar

Agyvérzés

Cukorbetegség

Allergia

Légzőszervi betegség

Asztma

Krónikus hátfájás

Ízületi gyulladás

Csontritkulás

Daganatos betegség

Szorongás, stressz, depresszió

Egyéb, jelentős betegség

 

A Cardio Control kérdő ívét átolvastam, a kérdésekre legjobb tudásom  szerint válaszoltam. Az elvégzendő vizsgálatok jellegéről, menetéről tájékozódtam, az esetleges kockázatokról tudomásom van. A kapott felvilágosítás után vállalom a részvételt. Kijelentem, hogy a vizsgálaton saját felelősségemre veszek részt. Kijelentem, hogy a terhelés közben esetlegesen bekövetkező balesetért a Cardio Controlt felelősség nem terheli. Amennyiben a vizsgálat után 24 órával rosszullét, ájulás következik be, a lehető leghamarabb orvoshoz fordulok és a kezelő orvost tájékoztatom, hogy terheléses vizsgálaton vettem részt.

 

                               

                                    Kelt:                                                                        Aláírás:

 

 

 

Adatkezelési hozzájárulási nyilatkozat

a személyes adatok megismeréséhez és kezeléséhez

Név:

Anyja neve:

Szül hely, idő:

Fent nevezett magánszemély ezennel hozzájárulásomat adom személyes adataim megismeréséhez és kezeléséhez az alábbi célból:

 Az adatkezelés célja: Diagnosztikai kiértékelés.

 

A kezelt adatok:          x nevezett dokumentumok adatai              alább felsorolt adatok 

 

Az adatkezelés céljának elérése érdekében az adatok továbbítása szükséges az alábbi adatkezelő részére:

 

Szervezet neve: Cardio Control, TriatLine kft    székhelye: Pilisszentkereszt 2098 053/63

Az adatok továbbításához                             x hozzájárulok         nem járulok hozzá

 

Hozzájárulok, hogy az adatkezelő az adataimat az alábbi célból is felhasználhatja:

Felhasználási cél: Tudományos kutatás, publikáció    x hozzájárulok           nem járulok hozzá

Az adatkezelő kijelenti, hogy az adatkezelés időtartama – amennyiben jogszabályi előírás erről nem rendelkezik - az adatkezelés céljának megvalósulásáig tart.

 Alulírott tudomásul veszem, hogy adataimat ezen nyilatkozatot kérő szervezet alkalmazottai megismerhetik. Kijelentem, hogy az adatkezelés céljáról, az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról részletes tájékoztatást kaptam, azokat megértettem és az adatkezelési hozzájárulásomat önként, az adatkezelési cél megvalósulása érdekében adtam.

 

Dátum: …………………………………………………

 

...........................................

aláírás

 

 

Go to top